Manifestaciones cutáneas y enfermedades digestivas

Manifestaciones cutáneas y enfermedades digestivas
A. Vila, Ll. Puig
Existen muchas enfermedades que cursan con afectación cutánea y digestiva, algunas de las
cuales ya han sido revisadas en otros capítulos (dermatitis herpetiforme, púrpura de Schönlein-
Henoch). Nos centraremos en la acrodermatitis enteropática, síndrome de Peutz-Jeghers, síndrome
de Gardner, disqueratosis congénita, enfermedad de Wilson y enfermedad de Alagille.
Disqueratosis congénita (síndrome de Zinsser-Cole-Engman).
Es una enfermedad hereditaria muy poco frecuente que se caracteriza por la presencia de
pigmentación cutánea, distrofia ungueal, leucoplasia oral, alteraciones gastrointestinales, oculares,
hematológicas y genitales. La mayoría de los casos corresponden a varones y se transmite
por una herencia recesiva ligada al cromosoma X (se debe a una mutación del gen que
codifica la disquerina, localizado en Xq28); también se ha descrito en mujeres portadoras
obligadas, con un patrón de distribución blaschkoide.
Desde el punto de vista clínico, las alteraciones ungueales son habitualmente las primeras en
aparecer y consisten en un adelgazamiento de la lámina ungueal con fragmentación fácil,
surcos longitudinales con bordes libres irregulares, disminución de tamaño y en algunos casos
pueden llegar a desaparecer. Los cambios cutáneos se inician al mismo tiempo o al cabo de
pocos años y se caracterizan por una pigmentación fina, reticulada marrón grisácea con atrofia
y telangiectasias originando un aspecto poiquilodérmico, más evidente en el cuello, los hombros,
la espalda y los muslos. En la cara hay eritema, atrofia y una pigmentación
macular irregular. En el dorso de las manos y los pies la piel es atrófica, fina y brillante y puede
asociarse a hiperqueratosis palmoplantar, acrocianosis, hiperhidrosis y ampollas palmoplantares.
El pelo de la cabeza, cejas y pestañas es escaso.
ungueal (disqueratosis congénita).
Pigmentación poiquilodérmica y distrofia

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Todas las mucosas pueden verse afectadas y la que se altera con mayor frecuencia es la digestiva,
especialmente la cavidad oral y la mucosa anal; su presentación puede ser precoz y se
caracteriza por pequeñas ampollas, erosiones y áreas de leucoplasia que deben ser controladas
periódicamente por el riesgo de degeneración hacia un carcinoma epidermoide. Los dientes
suelen ser defectuosos y caen precozmente. Puede producirse estenosis esofágica. En los ojos
aparece una obstrucción de los conductos lacrimales con epífora, blefaritis crónica, conjuntivitis
y ectropion.
La mayoría de los pacientes presentan alteraciones hematológicas indicativas de fracaso medular
(anemia severa, plaquetopenia con diatesis hemorrágica, leucopenia con neutropenia),
esplenomegalia y médula ósea hipoplásica) las cuales constituyen la causa de la muerte en un
70% de los casos. Otras manifestaciones son retraso de crecimento postnatal, retraso mental,
elevación de las inmunoglobulinas, hemorragia gastrointestinal, ulceración mucosa, calcificación
intracraneal, cirrosis hepática, calvicie precoz, cierre incompleto de los arcos vertebrales,
osteoporosis y fragilidad ósea. También son frecuentes las infecciones oportunistas, sepsis y
leucemia. La manifestación genital más característica en los varones es la atrofia testicular.
El diagnóstico es fundamentalmente clínico y suele ser tardío; debe diferenciarse de la anemia
de Fanconi (tabla 1) y de otras enfermedades que cursan con pigmentación poiquilodérmica
como el síndrome de Rothmund-Thomson que se transmite de forma autosómica recesiva y se
caracteriza por poiquilodermia de inicio más precoz (entre los 3 y 12 meses de vida), predominan
en la primera infancia las telangiectasias y la atrofia, fotosensibilidad, cataratas, estatura
baja, alopecia, alteraciones dentales e hipogonadismo y no suele haber afectación ungueal ni
leucoplasia. También debe diferenciarse de otras entidades que cursen con lesiones blancas de
la mucosa oral (leucoedema, liquen plano, enfermedad del injerto contra el huesped, nevo
esponjoso blanco, paquioniquia congénita…)
Disqueratosis congénita
10/1 2/1
Leucoplasia
Alopecia
Hiperpigmentación 100%
Estenosis orificio lagrimal, epífora
Anomalías esqueléticas
50% 100%
Defecto immunológico
Ausentes
l llAnemia de Fanconi
Herencia Recesiva ligada al cromosoma X A. Recesiva
Relación H/M
Frecuente Rara
Frecuente Rara
77%, más precoz
Distrofia ungueal Frecuente Rara
Anomalías oculares Estrabismo, microftalmia
Raras 65%, EESS más frecuente
Hipoplasia M.O.
Frecuente Raro
Anomalías cromosómicas Presentes
Tabla 1. Diagnóstico diferenciade a disqueratosis congénita y a anemia de Fanconi

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El tratamiento es sintomático y son necesarios controles periódicos para la detección precoz de
lesiones malignas. El pronóstico suele ser malo y los principales factores determinantes son el
fracaso medular, el desarrollo de neoplasias malignas y las infecciones.
Síndrome de Peutz-Jeghers.
Se caracteriza por la coexistencia de
una pigmentación mucocutánea y
poliposis gastrointestinal. Se debe a
una mutación en el gen STK 11
(serin-treonin-cinasa 11) del
cromosoma 19p13.3 y su transmisión
es autosómica dominante aunque
se han descrito hasta un 20%
de casos esporádicos.
Las lesiones cutáneas pueden estar
presentes en el nacimiento o aparecer
durante los primeros años de vida
Máculas pigmentadas (léntigos) labiales y periorales. y son máculas pigmentadas de color
marrón o negro, redondeadas u
ovales, de bordes irregulares y menores de 5 mm de diámetro. Las localizaciones más habituales
son en los labios, especialmente
el inferior, la mucosa oral, las regiones
periorbitarias, nasales, palmas y
plantas, dorso de dedos y áreas genital,
perianal y periumbilical. También pueden estar presentes
en las encías, paladar duro y
lengua. Después de la pubertad las
lesiones cutáneas y de los labios tienden
a hacerse menos evidentes, aunque
las lesiones de la cavidad oral
suelen persistir. En la histología existe
un aumento de los melanocitos
en la capa basal epidérmica con
hiperpigmentación.
Los pólipos gastrointestinales son
hamartomas con bajo potencial de
malignización. Pueden afectar todo
el tracto gastrointestinal, así como
las vías respiratorias, biliares y urinarias
pero en el 96 % de los casos
se localizan en el intestino delgado.
Se desarrollan en la segunda década, aunque pueden ser más preco
Tabla 2. Entidades asociadas a lentiginosis
Síndrome LEOPARD Lentiginosis, anomalías del Electrocardiograma
hipertelorismo Ocular, estenosis Pulmonar, Anomalías
genitales, Retraso de crecimiento y sordera (Deafness).
Síndrome LAMB Lentiginosis, mixoma auricular, mixomas mucocutáneos,
nevus azules (blue nevi).
Síndrome de Moynahan Cursa con lentiginosis, hipoplasia genital, estenosis mitral,
retraso mental y retraso de crecimiento.
Síndrome de Touraine o
lentiginosis centrofacial
Transtorno autosómico dominante que asocia léntigos
centrofaciales sin afectación de mucosas, con anomalías
dentales y óseas, retraso mental y del crecimiento, estenosis
mitral, hipertricosis sacra y alteraciones endocrinológicas.
Lentiginosis eruptiva Adolescentes que desarrollan en meses o en pocos años
cientos de lesiones lentiginosas generalizadas y sin
asociación a manifestaciones sistémicas.
ces y aparecer durante la infancia. Las manifestaciones clínicas son ataques recurrentes de
dolor abdominal cólico secundarios a la invaginación, anemia crónica y con menor frecuencia
sangrados en forma de rectorragias o hematemesis. La degeneración carcinomatosa es poco
frecuente.
El diagnóstico se establece mediante los antecedentes familiares, los hallazgos clínicos y la
detección de pólipos hamartomatosos. El diagnóstico diferencial debe realizarse con otras entidades
asociadas a lentiginosis (tabla 2).
El tratamiento de la poliposis debe limitarse a los casos sintomáticos y la técnica de elección es
la polipectomía cuando ésta es posible, ya que las resecciones intestinales extensas pueden
dejar como secuela una malaabsorción. Se recomiendan controles periódicos mediante contrastes
baritados y técnicas endoscópicas. La supervivencia es similar a la de la población general
aunque hay un mayor riesgo de neoplasias, siendo las más frecuentes las de mama, pulmón
y gónadas.

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Síndrome de Gardner
Se considera una variante fenotípica de la poliposis adenomatosa familiar que se asocia a
quistes epidermoides con diferenciación pilomatricial, cuya presentación puede ser precoz,
tumores de tejidos blandos, osteomas y una lesión ocular caracterizada por una hipertrofia
congénita del epitelio pigmentario de la retina. El gen responsable (APC) se localiza en
el cromosoma 5q21-q22 y la enfermedad se transmite de forma autosómica dominante con
una expresividad variable.
Los pólipos se desarrollan entre la 2ª y la
4ª década de la vida aunque pueden aparecer
en edades más tempranas y suelen
ser asintomáticos. Son de tipo adenomatoso
y se localizan en el estómago, intestino
delgado y sobre todo en el intestino
grueso.Tienen un elevado potencial de
transformación maligna que en el 40% de
los casos, que se produce al cabo de 15 o
20 años de su desarrollo.
Los quistes epidermoides son múltiples y
se localizan en la cara, el cuero cabelludo,
las extremidades y con menor frecuencia.- Pilomatricomas múltiples en el síndrome de
Gardner.
en el tronco; pueden aparecer entre los 4 y 10 años
aunque es frecuente un inicio más tardío. Un 50% de los
casos presentan osteomas pequeños y múltiples en el
maxilar superior e inferior y en el esfenoides; la edad de
aparición no está muy clara pero pueden estar ya presentes
en la pubertad. También se asocia a exóstosis y
alteraciones dentales.
Otras lesiones que pueden estar presentes son
pilomatricomas, lipomas subcutáneos, leiomiomas
gástricos o retroperitoneales, tumores desmoides y
fibrosarcomas. La asociación entre los pilomatricomas y
el síndrome de Gardner se postula por la relación
metabólica entre la betacatenina, el producto del gen
supresor tumoral responsable de los pilomatrixomas y la
proteína codificada por el gen APC.
Otras neoplasias asociadas son carcinomas duodenales
periampulares y pancreáticos, hepatoblastomas,
carcinomas de tiroides y tumores suprarrenales.
El diagnóstico es clínico y se realiza por los antecedentes
Hipertrofia congénita del epitelio familiares y por la presencia de múltiples quistes
pigmentario retiniano.

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epidermoides, que indican la necesidad de realizar una cuidadosa historia familiar, la búsqueda
de osteomas y de otros tumores dérmicos. La hipertrofia congénita del epitelio pigmentario de
la retina es un hallazgo de gran valor en niños que presentan la mutación y que todavía no han
presentado otras manifestaciones. El tratamiento es sintomático.
Acrodermatitis enteropática
Es una enfermedad que se trasmite
de forma autosómica recesiva (locus
génico: 8q24.3) y se debe a una
mala absorción de zinc, secundaria
al déficit de una proteína transportadora
del ión en la mucosa intestinal
que está presente en la leche
materna. Se caracteriza por la tríada:
dermatitis, alopecia y diarrea. El déficit
adquirido de zinc, ya sea por
aporte insuficiente en la dieta,
malaabsorción intestinal o iatrogénico
en pacientes con nutrición
parenteral, se presenta con un cuadro
clínico similar.
Lesiones erosivas con eritema, descamación y vesiculación
Los síntomas se inician al cabo de 4
en genitales, periné y muslos (acrodermatitis enteropática).
a 6 semanas después del destete o
incluso antes si el niño recibe lactancia
artificial. Las lesiones cutáneas
son vesículoampollosas exudativas,
se erosionan y al secarse
forman costras localizadas en zonas
periorificiales de la cara y periné, rodillas,
codos y manos donde pueden
adoptar un aspecto pso-riasiforme
Es frecuente la sobreinfección
bacteriana y por C. albicans. La
alopecia es difusa y pueden afectarse
las cejas y las pestañas. La diarrea
es el signo más variable pudiendo
ser severa y cursar con transtornos
hidroelectrolíticos o estar ausente.
Puede existir glositis, cambio de co-
Hiperqueratosis con paraqueratosis, palidez asociada a
loración del pelo, retraso del crecimiento,
fotofobia, irritabilidad y mala vacuolización de los queratinocitos en la porción superior del
estrato espinoso y hendiduras intraepidérmicas en lacicatrización de las heridas. acrodermatitis enteropéetica. El aspecto es en bandera tricolor
La biopsia cutánea puede ser útil con pero no es específico ya que también está presente en otras
fines diagnósticos. enfermedades carenciales como la pelagra.

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El diagnóstico es fundamentalmente clínico y puede confirmarse con la determinación de zinc
plasmático, que se encuentra por debajo de los valores normales. La fosfatasa alcalina también
se encuentra baja por ser un metaloenzima dependiente del zinc. El diagnóstico diferencial es
con la dermatitis atópica y con el eccema seborreico infantil. La dermatitis atópica del lactante
aparece en los primeros meses de vida, suele haber una historia personal o familiar de atopia
(asma, rinitis alérgica, dermatitis) y se manifiesta con eritema, exudación y costras en el cuero
cabelludo, las mejillas, el mentón (respetando el triángulo nasolabial), la superficie de extensión
de extremidades, las manos y la cara anterior del tronco, se asocia con prurito intenso y
evoluciona con brotes recidivantes. El eccema seborreico infantil también aparece en los prime-
Tabla 3. Manifestaciones clínicas de otras enfermedades carenciales
Vitamina A Xerosis, hiperqueratosis folicular, alopecia difusa.
Vitamina B3 (niacina) Pelagra: Dermatosis-Demencia-Diarrea.
Dermatosis: fotosensibilidad, erupción eritematosa con
descamación superficial muy pruriginosa en áreas
fotoexpuestas (collar de Casal). Alteraciones ungueales
y de mucosa oral, alopecia.
Diarrea: se asocia a dolor abdominal y a aclorhidria
en el 50%.
Demencia: depresión, desorientación, neuritis periférica
y mielitis.
Vitamina C Escorbuto:
Púrpura perifolicular, equimosis, encías sangrantes,
alteraciones dentales, retraso cicatrización heridas.
Vitamina B1 (tiamina) Beri-beri: anorexia, debilidad, estreñimiento, polineuritis,
insuficiencia cardíaca.
Vitamina B2 (riboflavina) Erupción, dermatitis seborreica like perioral-ocular-genital.
Eritema y depapilación lingual. Conjuntivitis y fotofobia.
Vitamina B6 (piridoxina) Anemia, convulsiones y acrodinia.
Vitamina B12 Anemia perniciosa, pigmentación cutánea y ungueal.
Lengua roja.
Acido fólico Alopecia difusa, exantema eritematoso descamativo
de predominio troncular, vómitos, mioclonias y ataxia.
Vitamina D Raquitismo.

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ros meses de vida como lesiones eritematoescamosas de bordes policíclicos y definidos en el
cuero cabelludo (costra láctea), área centrofacial, pliegues cervicales y área del pañal; el niño
presenta un buen estado general, no asocia diarrea y gana peso, con un tratamiento tópico
adecuado las lesiones mejoran en pocas semanas.
El tratamiento con suplementos de zinc oral (2 mg/kg/día) mejora todas las manifestaciones en
el plazo de una o dos semanas aunque se requiere un aporte continuo como mínimo hasta la
edad adulta para prevenir las recidivas.
En la tabla 3 se enumeran otras posibles enfermedades carenciales con manifestaciones
dermatológicas.
Manifestaciones cutáneas de enfermedad hepática
• Prurito • Xantomatosis
• Urticaria• Estrías distensas
• Ictericia• Pérdida y afinamiento
• Telangiectasia del vello corporal
• Hiperpigmentación• Acropaquia
Enfermedad de Alagille (displasia arteriohepática).
Se caracteriza por la presencia de una hipoplasia biliar intrahepática congénita. Se transmite
de forma autosómica dominante (locus 20p12) con una penetrancia casi completa, aunque su
expresión clínica es muy variable y puede retrasar el diagnóstico.
Son niños que presentan una facies característica (frente prominente, hipertelorismo, endoftalmos,
atrofia del iris) y a muy corta edad desarrollan colestasis con ictericia y prurito,
hipercolesterolemia, xantomatosis, fotosensibilidad e hipogonadismo. Son frecuentes las malformaciones
cardíacas (estenosis pulmonar), renales y vertebrales (vértebra en mariposa). En la
mayoría de casos la muerte se produce antes de los 5 años, por insuficiencia cardíaca y/o renal.

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