USO DO POLIMETILMETACRILATO COMO IMPLANTE LÍQUIDO INFILTRATIVO - BIOPLASTIA - INTRODUÇÃO

            Este trabalho tem o objetivo de descrever os materiais encontrados na literatura nacional e internacional sobre PMMA (polimetilmetacrilato), já que este tem sido amplamente empregado em planos profundos para os mais diversos procedimentos em estética e também reparadoura.

            Hoje existem diversas tecnicas com diversos nomes para um mesmo objetivo, carece em nosso meio médico informações comparativas, cabendo ao médico escolher a técnica que julgue de maior facilidade e mais adequada.

            A bioplastia, por ser uma técnica de implantes líquidos infiltrativo está contida neste trabalho.

            Existem diversos tipos de materiais para implantes, classificados em autólogos e heterólogos, que podem ser sintéticos, naturais e mistos, não sendo o objetivo deste comentar sobre suas peculiaridades, a escolha do produto vai depender do objetivo almejado, região anatômica a ser implantada, e da experiência de cada profissional, daremos sim ênfase no PMMA (polimetilmetacrilato), composto utilizado em diferentes concentrações para cada região do corpo humano.

PMMA como implante líquido infiltrativo

            Muitas tentativas foram feitas durante décadas passadas para preenchimentos de depressões ou cicatrizes com os implantes biológicos ou artificiais. A maioria de materiais biológicos são, entretanto, reabsorvidos dentro de 1 ano, onde os materiais sintéticos até agora, vinham mostrando alguns efeitos colaterais como migração, formação de granuloma e reação alérgica tardia. Isto é causado na maior parte por uma seleção e por um uso errado dos materiais. O tamanho e a forma do material a ser utilizado possuem um importante papel.

            O uso de PMMA no campo medico foi prática comum desde 1945. O PMMA é aplicado em prostheses dentais, implants nas costelas, cimento de osso, lentes inter-ocular, material do reparo para a cirurgia cranio-facial tão bem como muitos outros dispositivos médicos.

            Por ser inerte e biocompatível os implantes de PMMA foram discutidos positivamente em muitos artigos científicos.

            As experiências animais com microesferas de PMMA foram empreendidas em 1985 na universidade de Francoforte com o intuito de provar o biocompatibilidade do material. O primeiro uso como o material do aumento do tecido nos pacientes começaram em 1989 e entre 1989 e 1999 e usados dentro sobre 200 000 pacientes conforme descrito por Lemperle (2003). Para datar, todos os estudos de caso de Artecoll mostraram um grau elevado de segurança e de uma taxa extremamente baixa da complicação.

BIOPLASTIA - CONCEITOS BÁSICOS

            A Bioplastia tem como definição ser a plástica, sem cortes nem cirurgia, que é realizada com o implante de biomateriais em planos anatômicos profundos, por processo minimamente invasivo (Nácul).   
            Seu custo financeiro é menor quando comparado à cirurgia convencional, já que não envolve gastos com hospital, anestesista e auxiliares, não necessita de repouso, permitindo ao paciente um retorno rápido às suas atividades habituais, muitas vezes no mesmo dia, além de poder ser realizado no verão.

            A substância comumente utilizada na bioplastia é o PMMA (polimetilmetacrilato) microesferas que possuem um tamanho entre 40 - 110 microns, portanto maior que um macrófago, não possibilitando a fagocitose, tornando este um implante definitivo, em outras palavras, elas se mantém no local indicado, não migrando nem sendo reabsorvida pelo organismo,estas esferas de PMMA estimulam a formação de colágeno do próprio corpo, não causa rejeição nem reação alérgica.

            A bioplastia tem sido amplamente utilizada e substituindo com as mesmas indicações cirurgias, plásticas como lifting facial, minilifting, facelifting, lifting frontal (plástica da testa), blefaroplastia superior e inferior, rinoplastia, lábios, queixo (mentoplastia de avanço e redução ), lifting cervical (plástica do pescoço) , rejuvenescimento das mãos, aumento dos glúteos, aumento das coxas, aumento das panturrilhas,  aumento do pênis e em fase de estudo para aumento dos seios.

            A bioplastia é realizada sob anestesia local, sem sangramento, com curta duração nos procedimentos. Como não existe necessidade de sedação o paciente permanece acordado no transcorrer do procedimento participando ativamente, podendo opinar quanto ao volume e forma a ser dado na região escolhida.

            O  polimetilmetacrilato (PMMA), já foi usado em mais de 200.000 pacientes ao redor do mundo (excetuando-se aí os Estados Unidos) segundo LEMPERLE (2003).

1 JUSTIFICATIVA

            Segundo RUBIN (1997) a permanência definitiva de implantes para preenchimento de tecidos moles no sítio de implantação, só seria conseguida através do uso de substâncias sintéticas, no entanto, o uso dessas têm sido associado diversos efeitos colaterais como migração, formação de granuloma e reações alérgicas tardias.  Foi para superar esse problema que foram iniciados os primeiros estudos misturando-se o PMMA a um veículo carreador que permitisse a implantação nas camadas profundas da derme através de uma seringa.

Os compostos contendo microesferas de PMMA misturados a um veículo carreador (colágeno ou colóides sintéticos) emergiram como sendo o produto ideal para preenchimento e reconstrução de tecidos moles, devido ao fato de permanecerem estáveis no local da implantação.            Os produtos a base de PMMA foram usados durante aproximadamente dez anos tendo sua eficácia e segurança defendida pelos usuários e pelos autores.

Foram realizados diversos estudos em animais e seres humanos, para avaliar a biocompatibilidade e as reações do hospedeiro à implantação.  No entanto, ainda faltam ensaios clínicos bem delineados e com tempo de seguimento adequado para se que se avaliem melhor as taxas de complicações tardias, visto que essas têm sido descritas somente através de relatos de casos.

2 OBJETIVOS

 Revisar os dados existentes na literatura sobre a utilização do PMMA (polimetilmetacrilato), diferentes marcas e veículos, histórico, indicações, contra-indicações, técnicas adequada e efeitos adversos.

3.Histórico

 No início do século XX foram sintetizadas as primeiras substâncias efetivas e, relativamente, biocompatíveis. Segundo LEMPERLE (2003) a substância aloplástica ideal para implantação deveria: ser biocompatível, segura, estável no local da implantação, manter seu volume uma vez implantada no hospedeiro, não causar  protusão através da pele ou mucosa, induzir mínima reação de corpo estranho, não ser removida por fagocitose, não possuir potencial migratório para locais distantes e, principalmente, não causar granuloma por corpo estranho. Rubin (1997) complementa dizendo que o material deve ser inerte aos fluídos corporais, facilmente manipulável na mesa  cirúrgica e, acima de tudo, permanentemente aceito.

Os compostos de colágeno, as melhores substâncias existentes até a pouco tempo para preenchimento de tecidos moles, não ofereciam resultados animadores, pois perdiam em pouco tempo seu efeito reparador, sendo reabsorvidos por fagocitose pelos macrófagos em cerca de quatro a seis semanas. Foi também tentado o uso de silicone (Bioplastique), produto produzido pela bioplasty inc. daí o termo bioplastia, que vem sido amplamente utilizado no Brasil, entretanto houve muitos efeitos colaterais entre eles a formação de extensos granulomas (devido a superfície áspera das micropartículas), tornando inaceitável seu uso para preenchimento de tecidos moles.

A Bioplastia teve seu início nos Estados Unidos com o Cirurgião Robert Ersek que descreveu o uso do bioplastique e também a utilização de microcânulas atraumáticas.

No BRasil o grande desenvolvimento e pioneirismo quanto as técnicas se deu devido ao cirurgião plástico Dr. Almir Nacul que adaptou o PMMA ( polimetilmetacrilato) já que este possui praticamente todas as características de um produto considerado ideal para fins de implante líquido. O Dr. Nacul também desenvolveu microcânulas especiais assim como cânulas para anestesia, denominadas microcânula de Nácul.

O polimetilmetacrilato foi sintetizado pela primeira vez em 1902 pelo químico alemão Röhm e patenteado como Plexiglas em 1928. Em 1940 foi usada a primeira placa de Plexiglas para cobrir um defeito na calota craniana. Já em 1947 Judet introduziu a primeira prótese de costela feita de PMMA. Charnley em 1960 usou pela primeira vez a substância como cimento ósseo para fixação de uma prótese de Moore. Foi ainda usado por Bucholz como um carreador de antibióticos, como a gentamicina, em 1971 e, em 1974 Klemm introduziu o uso de cadeias de gentamicina e PMMA para o tratamento da osteomielite.

As primeiras experiências do uso do PMMA para implantação em tecidos moles foram realizadas na Alemanha. Ott (1988) e Lemperle (1991) realizaram os primeiros testes com a implantação de partículas não reabsorvíveis na pele de ratos seguindo-se, então, de uma análise histológica. Nesses estudos o menor número de reações celulares era obtido com as microesferas de polimetilmetacrilato, até então usado, principalmente como cimento ortopédico.

Foi somente em 1994 que surgiu a idéia de se misturar as microesferas de polimetilmetacrilato  ao colágeno bovino criando um veículo pastoso e facilmente implantável na subderme através de agulhas finas.

A partir de então se constatou uma maior permanência do implante no local, tendo, nesse contexto, os compostos de colágeno misturados a microesferas de PMMA, causado grandes expectativas para os pesquisadores e a comunidade médica.

Diversas empresas comercializam compostos de PMMA, existindo no mercado diversos nomes fantasias disponíveis para uso. Os produtos variam principalmente em relação à substância carreadora e ao tamanho das microesferas. Podem ser encontrados já preparados em seringas ou em frascos de vidro. Os principais nomes fantasias desses produtos no mercado são: Metacrill (Nutricell Laboratory),  Arteplast, Profill, Artecoll e new plastic.

O Metacrill e o New plastic são os compostos de microesferas de PMMA com diâmetros ao redor de 40 micra, em suspensão em meio colóide de carboxi-metilcelulose aprovados pela ANVISA.

O Artecoll é composto por microesferas de PMMA, de 30 a 42 mícrons de tamanho, suspensas num gel carreador a base de água composto de 3.5% de colágeno bovino com remoção do final de uma cadeia telopeptídia imunogênica, o que diminui sua antigenicidade. São adicionados ainda 0.3% de lidocaína. Este composto é o que melhor se tem estudos publicados, porém sua aplicação em planos profundos é restrita, e ainda possui anestésico local o que impossibilita sua aplicação em grandes quantidades no corpo como bioplastia dos glúteos.

                                                    Figura 2. As microesferas de polimetilmetacrilato de 30-40 um possuem superfície totalmente livre de impurezas garantindo que essas não sejam fagocitadas e, além disso, produzam  pouca reação inflamatória.

            O produto Artecoll deve ser implantado estritamente intradérmico (derme reticular) um pouco acima da junção entre a derme e o tecido celular subcutâneo, sendo contra indicado seu manejo em planos profundo como intramuscular e justa-periosteal, como vem sendo empregado no Brasil em procedimentos de bioplastia com compostos semelhantes de Polimetilmetacrilato. No final de cada implantação o implante deve ser massageado e aplicada pressão delicada caso ocorra formação de nódulos.

                                   Figura 3. Injeção do Artecoll (composto de

                                    microesferas de PMMA  e colágeno) na

                                    derme profunda para correção de rugas.

Quanto ao volume a ser implantado, é muito raro que ocorra "supercorreção" devido ao fato de haver uma densidade alta na derme profunda o que permitirá somente que uma certa quantidade do produto seja injetada. Devido a esse fato, se recomenda que sejam feitas mais uma ou duas aplicações, em cima da já existente para que se consiga um resultado ótimo.  

4- A Resposta do Hospedeiro à Implantação

 Foi através de estudos histológicos que se pôde chegar a um tipo de implante como os de PMMA, que se mantivessem estáveis por um longo período de tempo no local da implantação, além de induzir a mínima resposta como corpo estranho.

ALLEN (1992) em um estudo longitudinal estudou as reações celulares após a injeção de implantes inertes. Tais reações eram seguidas por uma série de eventos de magnitude variável. Nas primeiras 24 horas neutrófilos e pequenas células redondas predominam; em 48 horas há predomínio de monócitos; em sete dias já está ocorrendo formação de células gigantes contra corpos estranhos; em duas semanas a resposta celular já está moderada; em quatro semanas os monócitos se diferenciam em células epitelióides e os fibroblastos aparecem; com seis semanas  células gigantes de corpo estranho são notadas e a deposição de colágeno se intensifica; em oito semanas as células inflamatórias crônicas estão dispersas ao longo de uma maciça deposição de colágeno. A partir daí, a reação celular ao corpo estranho se estabiliza e em seis meses células gigantes e um pequeno grau de resposta celular está presente com uma reduzida quantidade de colágeno denso e há conversão dos fibroblastos em fibrócitos.

            Reisberger (2003) complementa dizendo que apesar de um estudo histológico apropriado a longo termo não ter sido realizado, não há mudança no padrão histológico após aproximadamente seis meses.

Figura 4. Em seis meses as microesferas de Artecoll  se encontram rodeadas por tecido conjuntivo do hospedeiro e alguns macrófagos.

O grande avanço que se obteve com o uso de microesferas de PMMA, foi o fato de o implante permanecer definitivamente no sítio de aplicação sem potencial migratório, induzindo, ainda, a mínima reação de corpo estranho. Tal fenômeno ocorre devido às esferas possuírem uma superfície extremamente lisa, livre de impurezas e com ausência de cargas elétricas. Uma vez implantadas elas são encapsuladas pelas fibras colágenas do hospedeiro, impedindo que estas sejam fagocitadas e prevenindo o seu deslocamento.O tamanho das microesferas também é suficientemente grande para que elas não sejam fagocitadas.

6 Indicações para Uso do PMMA

 Os compostos de microesferas de PMMA têm sido amplamente utilizados na cirurgia plástica para reconstrução e preenchimento de tecidos moles, no Brasil está sendo utilizada em planos profundos com excelentes resultados.

 O uso dos compostos de PMMA tem sido descrito na literatura para diversos fins, desde para a correção de cicatrizes ocasionadas por acne, passando por seqüelas decorrentes de trauma e por fim, até para a correção de rugas.

Com o intuito de facilitar sua aplicação e minimizar os riscos foram criadas microcânulas tanto pata implantação do PMMA quanto para analgesia (Ncul), estas sãoo atraumáticas, não provocando lesão vascular.

Figura 5. Correção dos sulcos nasolabiais com implantação de polimetilmetacrilato, antes a esquerda e seis meses após o procedimento.

               Segundo LEMPERLE (2003) a correção das linhas de expressão glabelares geralmente não oferece problemas, pois a área possui uma derme grossa e boa quantidade de tecido conjuntivo para suportar o implante. No entanto, há risco de cegueira e oftalmoplegia após injeções nessa região conforme um relato de caso apresentado por SILVA e CURI (2004). Segundo esses autores, a injeção na área glabelar parece ter um maior risco de complicações oculares devido à rica rede de anastomoses nessa região, onde múltiplos ramos da artéria oftálmica se projetam para fora da órbita em direção à face, e o fluxo retrógrado produzido pela injeção nos ramos extraorbitais da artéria oftálmica seria responsável pelos acidentes oculares. Tais complicações já haviam sido descritas por outros autores como DREIZEN (1989) e EGIDO (1993) ao se injetar gordura autóloga na região glabelar.

      Tabela 2. Indicações Estéticas descritas na Literatura para uso

      do Polimetilmetacrilato.

* Esses itens são os mais estudados e são apresentadas as taxas de realização desses procedimentos (Extraído de Lemperle, 1995)

** Apesar de constar na literatura o preenchimento labial com PMMA não pode ser realizado devido à alta taxa de complicações.

   7 Contra - Indicações para Uso do PMMA

Há diversas contra-indicações ao uso de implantes de contendo microesferas de PMMA descritas na literatura. Muitas delas são apresentadas pelos fabricantes dos produtos e outras feitas por órgãos governamentais e de pesquisa como o órgão americano Food and Drug Adminstration ( FDA ).

A principal contra-indicação é sem dúvida, alergia ao colágeno (no caso do Artecoll), sendo de tamanha importância que atualmente se indica um teste de sensibilidade para todos pacientes que vão se submeter à implantação do produto quatro semanas antes do procedimento, visto que a injeção de colágeno pode ter associação com hipersensibilidade alérgica, principalmente naqueles pacientes com história de atopia.

O PMMA não deve ser também injetado intramuscular devido ao movimento muscular constante servir de estímulo para formação de cicatrizes hipertróficas como foi demonstrado por LEMPERLE (1995).

As principais contra-indicações apresentadas pelo FDA em relação ao Artecoll (principal produto contendo PMMA comercializado no momento) são:

- aumento mamário, e para implantação em ossos, tendões, ligamentos ou músculo;

- não deve ser implantado em vasos sangüíneos, pois a  implantação em vasos da derme pode causar oclusão vascular, infarto, ou fenômenos embólicos;

- a segurança do Artecoll para uso durante a gravidez, em mulheres que amamentam ou em pacientes menores que 18 anos ainda não foi estabelecida, sendo esse produto contra-indicado;

- pacientes que usam substâncias que interfiram na função plaquetária ou que tenham alguma condição com diminuição da coagulação podem apresentar aumento do bruising ou sangramento no local das injeções;

7 Complicações do Uso de PMMA       

É no campo referente às complicações que residem atualmente as maiores polêmicas em relação ao uso seguro e de  um custo-benefício aceitável por parte dos pacientes. Os dados muitas vezes apresentados na literatura são conflitantes, apresentando relatos e taxas variáveis de complicações. Analisando-se os diversos artigos existentes não é possível prever uma taxa precisa de pacientes que possam vir a apresentar complicações com relação à aplicação do polimetilmetacrilato.

            Reações adversas em curto prazo são comuns como: dor, edema, equimoses, prurido, mudanças na pigmentação, elevação excessiva da pele, e até mesmo embolia, se o gel é inadequadamente injetado no sistema vascular, (as microcânulas impedem esta complicação)  podendo causar até cegueira e oftalmoplegia.

             Apesar de um número grande de complicações possíveis (Tabela 4), segundo o FDA não foram relatadas doenças severas, trauma ou morte entre os pacientes tratados com Artecoll nem com outros implantes de controle comercialmente disponíveis. Não há na literatura relatos de carcinogênese associada ao uso do PMMA.

                 Há ainda que se comentar sobre as complicações relacionadas à própria técnica de implantação. Complicações essas que, nas mãos de profissionais pouco treinados e sem experiência, podem tornar-se desastrosas.

 8 DISCUSSÃO

Após uma revisão abrangente da literatura fica evidente a falta de ensaios clínicos com graus de evidência mais confiáveis e que suportem o uso efetivo e seguro do polimetilmetacrilato (principalmente quando misturado ao colágeno) para preenchimento de tecidos moles. A grande maioria dos estudos prospectivos foram realizados em animais e não fornecem taxas precisas quanto as complicações a longo prazo dos implantes. Inexiste estudos científicos do uso do PMMA em planos profundos inclusive sendo uma das contra-indicações do uso do Artecoll, embora esta utilização esteja sendo amplamente empregada e difundida no BRasil sem complicações consideráveis.

            LEMPERLE (1998) distribuiu questionários a pacientes tratados com Artecoll e após um ano da aplicação 77% dos pacientes responderam " resultado ótimo ou melhor", 19% notaram "pequena melhora" e 4% "sem melhora" para tratamento de rugas faciais.

 9- CONCLUSÃO

      No Brasil o PMMA embora muito discutido tem sido muito utilizado na estética e cirurgia plástica.

A técnica é minimamente invasiva e promissora pela facilidade e alevada satisfação pelos pacientes com um custo razoavelmente baixo

            Devemos ter cautela na utilização do PMMA em planos profundos já que inexistem estudos científicos significativos no uso do PMMA intramuscular e justa-periosteal.

  HOJE EXISTEM DIVERSAS CLINICAS DE BIOPLASTIA EM SÃON PAULO E CLÍNICAS DE BIOPLASTIA EM PORTO ALEGRE (EM BREVE MAIS NOVIDADES)

  REFERÊNCIAS

1. Allen O. Response to subdermal implantation of textured microimplants in humans. Aesth Plast. Surg. 16:227-230, 1992.

2. Mc Clelland M., Egbert B., Hanko V., Berg R., and DeLustro F. Evaluation of Artecoll Polymethylmethacrylate Implant for Soft-Tissue Augmentation: Biocompatibility and Chemical Characterization. Past. Reconstr. Surg. 100: 1466, 1997.

3. Rubin P., and Yaremcuk M.. Complications and Toxicities of Implantable Biomaterials Used in Facial Reconstructive and Aesthetic Surgery: A Comprehensive Review of the Literature. Plast Reconstr. Surg. 100: 1336, 1997.

4. Lemperle G., Morhenn V., and Charrier U. Human Histology and Persistence of Various Injectable Filler Substances for Soft Tissue Augmentation. Aesthet. Plast. Surg.  27:354-366,  2003.

5. Lemperle G., Romano J., amd Busso M. Soft Tissue Augmentation Whith Artecoll: 10-Year History, Indications, Techiques, and Complications. Gottfried Lemperle, M.D., PhD, James J. Romano, M.D, and Mariano Busso, M.D . Dermatol Surg 2003; 29:573-587

6. Lemperle G., Gauthier-Hazan N., and Lemperle M. PMMA-Microspheres (Artecoll) for Long-Lasting Correction of Wrinkles: Refinements and Statistical Results. Aesth. Plast. Surg. 22:356-365, 1998.

7. Convery, F.R, Gunn, DiR, Hughes, J.D., and MartinW.. The Relative safety of Polymethylmetacrylate. J. Bone Surg. 57-A; 57, 1975

8. Lemperle G , Ott H, Charrier U, Hecker J, Lemperle M: PMMA microspheres for intradermal implantation: Part I. Animal research. Ann Plast Surg 26:57, 1991.

9. Cohen SR, Holmes RE. Artecoll: A Longlasting wrinkle augmentation material. To be published in Plast Reconstr Surg 113,2004.

10. Lemperle G., Legaz ME. Biocompatibility of injectable microparticles. Aesth Plast Surg. 2004.

11. Lemperle G, Morhenn V, Pestojamsp V, Gallo R. Histology and migrations studies of different injectable filler substances for soft tisuue augmentation. Plast Reconstr Surg 2002; 110.

12. Ersek, R.A. and Beisang, A. A., 3rd. Bioplastique: A new textured copolymer microparticle promisses permanence in soft tissue augmentation. Plast. Reconstr. Surg. 87: 693, 1991.

13. Lassus, C. Expanded PTFE in treatment of facial wrinckles. Aesthetic. Plast. Surg. 15: 167, 1991.

14. Ott, H. Die Biokompatibilitat von mikrospischen PMMA-Kügelchen (Polymethylmethakrylat) in der Rattenhaut. Thesis, Johann-Wolfgang-Goethe- Univesity Frankfurt/ Main, Germany, 1988.

15.  Lemperle G., Gaúthier N., and Lemperle M. PMMA Microspheres ( Artecoll) for Skin and Soft-Tissue Augmentation. Part II: Clinical Investigations. Plast. Reconstr. Surg. 96: 627, 1995.)

16. Egido J., Arroyo R., Marcos A., Jiménez-Alfaro L.. Middle cerebral artery embolism and unilateral visual loss after autologous fat injection into the glabellar area. Stroke 1993; 2:615-616.

17. Tang L., Eaton J.W.. Inflammatory responses to biomaterials. Am J Clin Pathol. 103:466-471, 1995.